כאבים בקרסול + כאבים בקרסול הפנימי / חיצוני

כאבים בקרסול:

כף הרגל מורכבת מ 2 עצמות גדולות ו 26 עצמות קטנות, רצועות ושרירים המרכיבים יחד קומפלקס תנועתי ויציבתי.
לרגליים תפקיד חשוב – נקודת המגע שלנו עם הקרקע. הן מאפשרות לנו גמישות, זריזות וכוח ובמקביל צריכות להיות יציבות ומוכנות לעמוד בעומס  של משקל גוף (לפחות).

ברגע שיש הפרעה מכנית כלשהי, גם אם קטנה, היא עלולה להגביל ולגרום לגוף לבצע תיקון תנועתי לקוי על מנת להמשיך לתפקד – מתבטא בעיוותים בתנועה, צליעה, ובריחה מהנקודה הכאובה.
כך, בנוסף להפרעה בכף הרגל, הגוף משנה את הביומכניקה והעומס נופל על מבנים נוספים.

בנוסף, בפציעות קרסול יש נזק למנגנון האחראי על התחושה העמוקה (Proprioception) הגורמת לחוסר יציבות ופגיעה בשיווי המשקל.
חוסר היציבות נפוצה מאוד בכל האוכלוסיות בעקבות פציעות או בעקבות חולשת שרירים, הנעלה ועוד.

אומנם הפציעות נפוצות אך אבחון וטיפול מהיר יזרז את החזרה לשגרה ולספורט במהירות תוך הפחתת כאב, שיפור חוסר יציבות ומניעת נזקים עתידיים בקרסול ובמבנים נוספים.
כאבי רגליים יכולים להיגרם מפציעה פתאומית, עומס יתר, תהליכים שחיקתיים, חוסר יציבות הנגרמת מגמישות יתר או חולשת שרירים , יציבה לקויה , הנעלה ועוד.

סיבות נפוצות לכאבי כף רגל וקרסול:

• נקע בקרסול Ankle sprain:
  בשיקום נקע נרצה לאבחן בצורה מדוייקת מהי חומרת הפגיעה, אילו רצועות, שרירים ומפרקים נפגעו, ונתאים תוכנית אישית לפי שלב הפציעה. הטיפול יכלול הורדת נפיחות, החזרת טווחי תנועה, תרגול יציבות Pproprioception)), תרגול הליכה, חיזוקים עד לחזרה לפעילות מלאה.
• כאב בגיד אכילס Achilles tendinopathy :
  הסיבה השניה השכיחה לכאבים בקרסול. פגיעה בגיד עד כדי קרעים, נגרם בעקבות Overuse בעיקר למנתרים ורצים, אך גם אצל מבוגרים שלא מבצעים פעילות באופן יומיומי וביום אחד החליטו שהם ספורטאים ללא ניהול נכון של עומסים.
  הגיד מאבד את המבנה ההיסטולוגי הנורמלי שלו והופך להיות בעל סיבי קולגן לא מסודרים.
• “דורבן” Plantar facia pain, כאב בעקב:
  דורבן זהו שם נפוץ אשר ידוע בסימנים של כאב בתחתית העקב בעיקר בזמן דריכה בבוקר או לאחר ישיבה ממושכת. כיום ידוע כי אחת הסיבות הנפוצות לבעיה הינה ברצועה ארוכה בשם Plantar facia המתחברת מהעקב לבהונות.
  הטיפול יכלול אבחון מדוייק, הדרכה נכונה להמשך תפקוד, עיסויי מקומי ובשרירים נוספים, שיפור טווח תנועה, חיזוקים, מתיחות, דיקור מערבי וטיפולי אלקטרותרפיה.
• שינויי שחיקתיים OA:
  הפגיעה בכף הרגל יכולה להיות סחוסית ולפתח שינויים ארטריטיים, במצב זה הפגיעה היא לא בכיוון אחד אלא הרבה יותר גלובלית. גם בשיקום, הראייה שלנו תהיה הרבה יותר רחבה ולא תתמקד במפרק ספציפי.
  כאבים גלובליים עלולים להופיע גם לאחר אי-מוביליזציה במשך זמן רב כמו לאחר שברים ונקעים
• שברים ושיקום לאחר חוסר תנועה:
  שיקום מקצועי לפי פרוטוקולים ומחקרים עדכניים כדי לאפשר למטופל שיקום מהיר תוך תשומת לב להרגשת המטופל והסתכלות רחבה על השינויים הנוצרים בעקבות הפציעה.
• Metatarsalgia:
  כאבים בבסיס עצמות המסרק בעקבות צניחתם או לחץ שנוצר עליהם בעקבות מבנה אבנורמלי של כף הרגל
• כאבים נקודתיים בשריר ושלד:
  נאבחן את הבעיה ואת מקורה, נטפל במקום הכאוב עם התייחסות לסיבה אשר גרמה לכאב ולהגבלה.
• Stress fracture:
  שברי מאמץ בעצמות כף הרגל, עלולים להיגרם ממספר גורמים חיצוניים כמו הנעלה ופעילות אינטנסיבית אך גם בעקבות גורמים פנימיים לדוג’ השמנת יתר ומנח כף הרגל.
  מתי כדאי להתייעץ עם פיזיותרפיסט כשאתה סובל מכאבים בקרסול?
  בעת הכנת תוכנית טיפול לרגל הכואבת יש לבצע אבחון מדויק על מנת לחשוף את המבנה הגורם לכאב ולתת טיפול מתאים מכיוון שלא כל טיפול יתאים לכל כאב. הטיפול צריך להיות “תפור” למטופל באופן ייחודי-
  לדוגמא, לספורטאי יש תהליך החלמה שונה ומטרות שונות לטיפול. ההחלמה שלו לרוב תהיה מהירה יותר מאדם אחר שיגיע עם אותה הפציעה “בדיוק” ולכן חשוב מאוד לקחת בחשבון הרבה משתנים כגון גיל מצב גופני, אופי הפציעה, אופי הכאב, יציבה, כוח שריר, וכמובן מטרותיו של המטופל על מנת לתת את הטיפול האולטימטיבי לכל מטופל.

---

---

נקע בקרסול Ankle sprain:

נקע בקרסול הינה הפציעה השכיחה ביותר אצל ספורטאים ואחת מהפציעות הנפוצות בקהילה שיוצרות כאבים בקרסול.

האם אני באוכלוסיות הסיכון?

• ספורטאים מקצועיים וחובבנים – יותר ממחצית מהנקעים קורים בזמן פעילות ספורטיבית.
• חיילים- נעילת נעלי צבא גבוהות למשך פרקי זמן ארוכים עלולים לגרום לחולשת שרירים, הגבלות בטווחים, הידבקויות וכך הרגל חשופה לפציעות במיוחד כשרצים פתאום עם נעלים נמוכות במשטחים חולים וסלעיים.
• נשים מעל גיל 30 (שכיחות גבוהה)- בעקבות התרופפות סיבי קולגן לאחר הלידה. בנוסף, הקרסול חשוף לפציעה במנח ‘פויינט’ (Plantar flexion) לבישת נעלי עקב מניחה את הקרסול במנח הכי פגיע שלו וכל תנועה בעיקר תנועה לכיוון פנים (Inversion) עלולה לגרום לנקע בקרסול.
• גברים עד גיל 24
• מדד מסת הגוף BMI
• גמישות יתר
• נקע קודם

נקע בקרסול מתרחש כאשר הרצועות התומכות בקרסול נמתחות מעבר לגבולותיהן. הוא יכול להתרחש בכל גיל, כאשר דרגת הנקע נעה בין דרגה קלה לבין נקע חמור העלול לערב גם שבר.
רוב הנקעים הם פציעות קלות אשר עם טיפול קצר, הדרכה טובה ותרגול עצמאי יעברו לאחר מס’ ימים.

מתי עליי לפנות לרופא?

אם הקרסול שלך נפוח, כאוב ואתה מתקשה לשאת משקל על הרגל ההמלצה היא לפנות לטיפול לאבחון מדוייק של חומרת הפציעה על ידי בדיקה קלינית ובדיקות דימות ולקבל טיפול מהיר ומקצועי ככל הניתן לקרסול כואב.

הסימנים לנקע בקרסול יכולים לכלול:

• כאב – בייחוד בנשיאת משקל, נפיחות , אודם, טווח תנועה מוגבל וחוסר יציבות.
  לרוב קורה ב:
• פעילויות ספורטיביות המערבות תנועות פיתוליות, חיתוך ושינויי כיוון כמו כדורגל וכדורסל, ריצה ועוד.
• נפילה- תוך כדי ריצה או אפילו הליכה!
• תנועת פיתול של כף הרגל במיוחד בהליכה על משטחים לא יציבים.

ללא טיפול ושיקום, נקע יכול להחליש את הקרסול שלך, את התחושה העמוקה וכך תיחשף לנקעים חוזרים המובילים לבעיות לטווח ארוך כמו חוסר יציבות, שחיקת סחוס OA וכאבי מפרקים כרוניים.

סיווג נקעים בקרסול:

את הקרסול מחזיקות רצועות חזקות המחברות בין העצמות ושומרות על מנח הרגל במצב תקין וכך עוזרות יחד עם השרירים לייצב את המפרקים.
רוב הנקעים מתרחשים ברצועות בצד החיצוני של הקרסול במנגנון פגיעה של פויינט עם כניסה פנימית של כף הרגל Plantar flexion + inversion)).

מקובל לסווג את הנקעים בקרסול לפי מידת הפגיעה ברצועות

דרגה 1 – אני מרגיש כאב אבל יכול לדרוך על הרגל ומתפקד באופן מלא.

• מתיחות קלה וקריעה מקרוסקופית של סיבי הרצועה
• רכות ונפיחות קלה סביב הקרסול

דרגה 2– כואב מאוד, יכול לדרוך על הרגל באופן חלקי, אני לא מתפקד באופן מלא.

• קרע חלקי של הרצועה
• נפיחות סביב הקרסול
• חוסר יציבות קלה בבדיקה קלינית

דרגה 3– הרגל כאובה מאוד, לא מסוגל להניח את הרגל ואני לא מתפקד כלל.

• קרע מלא של הרצועה
• נפיחות משמעותית בקרסול (מעל 4 ס”מ)
• חוסר יציבות משמעותית בבדיקה קלינית

הסימנים יכולים לכלול: כאב – בייחוד בנשיאת משקל, נפיחות , שינויי צבע- לרוב אדמומיות, טווח תנועה מוגבל וחוסר יציבות.

חשוב לציין כי 80% מהנקעים בקרסול מגיעים להחלמה מלאה עם טיפול שמרני, אולם20% מהנקעים נוטים לפתח חוסר יציבות מכאני או תפקודי, וכתוצאה מכך חוסר יציבות כרוני בקרסול.

אז הגעת אלינו עם כאבים בקרסול – מה עושים?

קודם נבצע ראיון על מנת להכיר אותך ואת התפקוד היומיומי שלך, להבין למה זה קרה לך? מה מצב הרגל? ומהן המטרות שלך.
לאחר מכן נבצע בדיקה קלינית וטיפול מותאם למצבך בהתאם למטרות שהצבת.

לרוב, בפציעות בקרסול הטיפול מתחלק למספר שלבים:

1. השלב האקוטי – RICE

• מנוחה Rest- הפסקת הפעילות הכאובה ומנוחה.
• קרח ICE – קרח מפחית כאב וגורם להיצרות כל דם וכך מפחית את זרימת הדם לאיזור, יש לעטוף שקית קרח במגבת (לא לשים על עור חשוף!) למשך 15 ד כל 4 שעות.
• לחץ Compression – חבישת לחץ (לא יותר מידי חזק) סביב הקרסול למניעת נפיחות, מומלץ לשלב עם הקרח
• הרמה Elevation – הרמת הרגל מעל גובה הלב בשכיבה על הגב.
  בנוסף מומלץ לבצע תנועות של פלקס – פויינט בקרסול ותרגול תנועתי לקרסול ללא כאב.

2. טיפולים מנואליים

• שחרור השרירים והמפרקים סביב הפציעה
• עבודה על הרקמות שנפצעו
• החזרת טווחי תנועה
  בשלב זה יווספו לך תרגילים לשיפור טווחי תנועה ותרגול אירובי -לשמור על כושר למרות הפציעה!

3. תרגול הליכה

תרגול הליכה חשובה מאוד לנקעים מדרגה 2-3, השיקום עלול להיות ארוך ועל מנת שלא ייוצרו עיוותים וצליעה יש לתרגל הליכה בצורה נכונה

4. תרגול פרופריוספטיבי Proprioception – מרכיב חשוב מאוד !!!

•  שיפור מערכת חישה עמוקה ע”י תרגול על משטחים לא יציבים
  ‘BOBO’ טכנולוגיה ישראלית מתקדמת המשלבת תרגול יציבות ומשחק

5. חיזוק הקרסול

הרצועות נפגעו ולכן יציבות הקרסול נפגעה, נרצה לחזק את השרירים היכולים מבחינה ביומכנית לתמוך ברצועות אלו ולהוות להן תחליף כך שבפעם הבאה שניכנס לתבנית מסוכנת בקרסול השרירים אלו יגיבו בזמן ויהיו חזקים לתמוך בכם!

6. חזרה לספורט

עבודה על כח, כח מתפרץ, יציבות וזריזות תוך שילוב פעולות הנדרשות בכל ספורט אל הטיפול כדי לאתגר את הקרסול ואותך, ביצוע בדיקות ספציפיות כדי שתחזור לספורט ללא חשש וסכנה.

1. The Epidemiology of Ankle Sprains in the United States Waterman, Brian R Owens, Brett D et al.
October 6, 2010 – Volume 92 – Issue 13. Scientific Articles

2. The effectiveness of proprioceptive training in preventing ankle sprains in sporting populations: A systematic review and meta-analysis Author links open overlay panel Gabriella Sophie Schiftan et al Journal of Science and Medicine in Sport Volume 18, Issue 3, May 2015, Pages 238-244

3. Acute and Chronic Lateral Ankle Instability in the Athlete. Keith W.C., Bryan C.D., Kenneth J. M. (2011). Bull NYU Hosp Jt Dis. 2011;69(1):17-26.

---

כאב בגיד אכילס Achilles tendinopathy :

אכילס טנדינופטיה הינה אחת הפציעות השכיחות בספורט המשלב ריצה ו/או קפיצה ולרוב נגרם כתוצאה מתנועות חוזרניות.
הפציעה מתחלקת ל 2:
1. פציעה מעל גובה האחיזה של הגיד –בדרך כלל 2-7 ס”מ מעל האחז – הכי נפוץ!
2. פציעה במקום האחיזה של הגיד

האם אני בסיכון? מהם הגורמים לפציעה?

• אצל רצים למרחקים ארוכים קיים סיכון של 52% לפציעה בגיד האכילס.
• ענפי ספורט המשלבים קפיצות- כדורסל, כדוריד, כדורעף וכדומה.
• תרגול לא נכון, משטח אימון באיכות ירודה (לרוב משטחים קשים), ציוד והנעלה.
• טכניקת ריצה לקויה / שינוי טכניקת ריצה- ריצה על אצבעות מגבירה את הלחץ על הגיד.
• “ספורטאי סוף השבוע” – מתאמנים רק בסוף השבוע ובדרכ בעצימות גבוהה, העומס על השרירים גדול והם חשופים לפציעה בעקבות שריר חלש או מקוצר.
• זווית כף הרגל
• היפר פרונציה
• חוסר יציבות בקרסול
• גיל – בעקבות שינויים ניווניים הגיד מאבד מתכונותיו האלסטיות וגורם לשריר לעבוד במאמץ רב יותר
• ירידה באספקת דם בעקבות מחלות כרוניות לדוג’ סכרת
• BMI גבוה
• יתר לחץ דם

תסמינים:

• כאב- בתחילת וסוף אימון/פעילות.
• כאב בקפיצות ונחיתות
• נפיחות- לרוב 2-7 ס”מ מעל מקום האחיזה.
• לעיתים נראה אדמומיות מעל הגיד
• נוקשות וכאב בבוקר.
• נוקשות לאחר מנוחה מממושכת.

אנטומיה:

גיד האכילס הוא שילוב של שריר התאומים gastrocnemius ושריר הסולאוס soleus ונאחז בעצם הקלקנאוס בקרסול.
הגיד מורכב בעיקר מסיבי קולגן סוג 1 המשובצים יחד במספר קטן של תאים עם דרישות מטבוליות נמוכות ולכן הגיד מסוגל לעמוד במתח לטווח ארוך ללא סיכון לנמק או איסכמיה.
בנוסף הצורה בה הסיבים מאורגנים מעניקים לגיד את כוחו, מעבירים את כוחות השריר לעצם ומאפשר תנועה ויציבות. את הגיד עוטף שרוול עם נוזל סינוביאלי המקנה לגיד תנועה חלקה.

בגיד פגוע נראה ירידה בסוג הקולגן 1 ועלייה בסוג הקולגן חלש יותר סוג 3, ריכוז גבוהה של GAGs, היווצרות צלקות ותהליכים נוספים אשר פוגעים במבנה הגיד, מצמצמים את אספקת הדם ומגדילים חיכוך בין הגיד למבנים סמוכים.

רגע… אז למה כואב?

ישנם מספר גורמים לכאב באכילס טנדינופתיה.
התהליך מתחיל במיקרו-פגיעה מקומית / תהליך ניווני בדר”כ באיזור 2-7 ס”מ מעל אחז השריר אשר מאופיין באספקת דם נמוכה כאשר דרישת הפעילות גבוהה יותר ממה שהגיד שיכול לספק.

הגוף מתחיל בתיקון שלעיתים מספיק ואז תרגישו כאב למספר ימים שיחלוף מעצמו.
אך שהפציעה קשה/ מתמשכת תיקון הגיד אינו מספיק בעקבות ירידה בזרימת הדם עקב הזדקנות או עקב התאוששות לא מספיקה לאחר אימון, תהליך הריפוי נכשל ומתחילה שרשרת תהליכים המובילים גדילת כלי דם המגיעים לאיזור (באופן זמני) יחד עם עצביים תחושיים (Vasculoneuronal ).

ריבוי עצבים והגברת הרגישות שלהם (יפעלו גם שלא צריך- ממש כמו האזעקות לרכבים שהיו פעם- כל הלילה היו מצפצפות בלי הכרה…) יגרמו לכאב בגיד אכילס.

בנוסף, נוצרת רקמה צלקתית סביב גיד האכילס והידבקויות בינו ובין המעטפת שלו אשר יובילו להגבלה בטווחים, ירידה בכח וכיווץ כלי דם נוספים אשר יגדילו את הפגיעה בגיד ולא יתבצע ריפוי והחלמה.
שריר נוסף שמעורב באכילס טנדינופתיה הוא שריר ה Plantaris longus, שריר שחסר אצל 7-20% מהאוכלוסיה בעקבות חוסר שימוש (סבורים שהיה משמש את אבות אבותינו לטיפוס על עצים – כמו השריר המקביל שלו בכפות הידיים שגם הולך ונכחד…).

השריר נמצא בתוך מעטפת האכילס וצריך להיות מסוגל לנוע בחופשיות לביצוע תנועת סיבוב פנימה של כף הרגל, באכילס טנדינופתיה אומנם נוצר עומס קטן מאוד על הגיד ה PL אך מתעצם בכל צעד שאנחנו מבצעים.

טיפולים:

שמרני – פיזיותרפיה!

בתחילת הטיפול הפיזיותרפיסט יאבחן את מקום ושלב הפציעה ויתאים תוכנית טיפול מתאים לך!
בשלב המוקדם של הפציעה רצוי להגיע בהקדם.
מחקרים הראו שפנייה לטיפול מוקדם משפרת את סיכויי ההחלמה ומזרזת את תהליך הריפוי.
בשלב הראשון נתרכז בהפחתה ומניעת נפיחות- עיסוי עדין, אולטרסאונד, טיפול בקרח, קומפרסים, קיניזיוטייפ ותרגול מתאים. כל אלו יפחיתו וימנעו נפיחות, וחומרי דלקת הגורמים לנזק וכאב.

כבר בשל הזה נתחיל בעבודה מנואלית הכוללת עיסוי עמוק, טכניקות מאליגן ומוביליזציות של עצמות כף הרגל והקרסול.
ככל שהטיפול מתקדם תוך בחינת מצב המטופל נוסיף תרגולי חיזוק התאומים- סולאוס.
אימון מותאם יכול להגדיל את הקוטר וחוזק המתיחה של הגיד. הגידים מגיבים טוב לאימון ובעקבות שחלוף החומרים ותהליך העמסה יש גדילה בייצור הקולגן המרכיב את הגיד.
מצד שני אימוני סיבולת מאומצים ועומס מכני מוגזם עלולים להפחית את בניית הקולגן ולגרום למיקרו-פציעות בגיד.
ולכן חשובה התאמת התרגול והכרת הפיזיולוגיה.

תרגול שנמצא יעיל במחקר של Alfredson et al. במטופלים הסובלים מאכילס טנדינופתיה הוא תרגול חיזוק אקצסנטרי:
במחקר מטופלים הונחו לבצע תרגול אקסצנטרי יומיומי כאשר התרגיל מתבצע 15 חזרות X 3 סטים פעמיים ביום:
עומדים על קצות האצבעות על מדרגה כשהעקב וכל כף הרגל מחוץ למדרגה.
ירידה איטית ומבוקרת מקצות האצבעות ומטה (העלייה אינה כלולה בתרגיל ויש לעשות אותה בעזרת הרגל הבריאה) התרגול והדגשים ניתנו ע”י פיזיותרפיסטים לצורך ביצוע מדוייק של התרגיל.

המטופלים הונחו לבצע את התרגול גם עם ברך ישרה (עבודה על תאומים) וגם עם ברך כפופה (עבודה על סולאוס) תוך הסבר שיכול להתלוות לתרגיל כאב אך יש להפסיק רק עם הכאב חזק ומגביל את התרגיל.
המטופלים הונחו להעלות משקל גוף (תחילה ב 2 רגליים, לאחר מכן על רגל אחת ואז הוספת משקל) באופן הדרגתי כאשר התרגיל קל והכאב מינורי.

נמצא שיפור מהותי בכאב ובתפקוד לאחר 6 שבועות והמטופלים חזרו לפעילות מלאה לאחר 12 שבועות, שיפור שנשמר גם למשך שנת מעקב במחקרים נוספים שבוצעו.
חשוב לשיב לב! את התרגול יש לבצע לאחר התייעצות עם פיזיותרפיסט / אורתופד ע”מ להתאים את האימון והעומס אליך ולתת דגשים לביצוע נכון של התרגיל.

מתיחות מומלצות לשיפור גמישות השריר והגיד, חיוניות בהגדלת טווח תנועה דרך יצירת קרעים מיקרוסקופיים ע”מ לעודד זרימת דם וגדילה.
חזרה לספורט תתבצע לאחר אבחון מצב הספורטאי, תרגולים מוכווני מטרה ופעילות כדי שהספורטאי יחזור לפעילות מלאה ללא חשש

רגע… וזה יכול לקרות לי שוב?

מציאת ה”פושע” הוא מרכיב חשוב מאוד בפציעות, נאבחן מה גרם לפציעה.
האם גורמיים פנימיים כמו זווית כף הרגל, שינויים ניווניים וחוסר יציבות גרמו לבעיה?
או אולי גורמים חיצוניים כמו תרגול לא מתאים וריצה על משטחים קשים?
הראיון באבחון הראשוני יהיה מרכיב חשוב במציאת הפושע, אך גם קשר בין המטפל והמטופל, זיהוי הגורמים המסכנים אותך ע”י ידע מקצועי כדי לשפר ולמנוע פציעות כאלו גם בעתיד.

ניתוחי

ניתוח גיד אכילס בעקבות טנדינופתיה יתבצע רק לאחר כשל בטיפול שמרני,
ניתוח הוא פעולה פולשנית בה המטופל לרוב בהרדמה מלאה והמנתח חותך את העור ע”מ להגיע אל הרקמה.
במהלך הניתוח האורתופד יגרד ויסיר את ההתעבויות וההדבקויות בגיד ויבצע הטרייה של הגיד, כלומר, האורתופד מבצע חתכים קטנים בגיד כדי להגביר את זרימת הדם לגיד ולזרז את תהליך הריפוי.
טיפול לאחר הניתוח- המטופל חייב להתחיל פיזיותרפיה מיד לאחר הניתוח.
בד”כ יהיה מותר לדרוך על הרגל ברגע שהכאב מאפשר, הגיד יהיה חלש וזמן ההתאוששות וטווחי החזרה לספורט נעים בספרות בין 3-6 חודשים כתלות בגודל הפגיעה וסוג הניתוח.
בטיפול נעבוד על הורדת נפיחות, תנועתיות, תרגול תבנית הליכה, חיזוקים ועבודה לפי פרוטוקולים מחקריים לריפוי איכותי ומקצועי ע”מ לחזור לפעילות מלאה במהירות מירבית.

טיפולים נוספים יכללו:

התאמת מדרסים- נמצא יעיל בהפחתת כאב.
הזרקות סטרואידים ופלסמה, ושימוש בסדי לילה – לא נמצאו כיעילים לטיפול באכילס טנדינופתיה.

לסיכום:

אכילס טנדינופתיה הינה אחת הפציעות השכיחות בספורט ריצה וקפיצה, לרוב נגרם כתוצאה מתנועות חוזרניות.
הגורמים התורמים לפציעה יכולים להיות פנימיים, כלומר, עם מה באתי מהבית (מנח הרגל, אספקת הדם וכו) וגורמים חיצוניים (שיטת אימון לא נאותה, משטח אימון, ענפיי ספורט ועוד).
תחילה הכאב יתאפיין בכאב קל פנימי אחורי בתחילה וסוף הפעילות ויתגבר לכאב חזק גם בפעילות יומיומית.
נפיחות, אדמומיות ונוקשות יכולים להופיע בעיקר כשהמצב הופך לכרוני.
מחקרים הראו שטיפול מוקדם מזרז את תהליך החלמה והחזרה לספורט. הטיפול צריך לכלול חיזוק נכון וזמן התאוששות נאות.
אבחון מדוייק ומהיר, טיפול מבוסס מחקר תוך זיהוי הגורמים הינם המפתח לשיקום איכותי ומהיר!

1. Clinical improvement after 6 weeks of eccentric exercise in patients with mid-portion Achilles tendinopathy – a randomized trial with 1-year follow-up. Ewa M. Roos , Mikael Engstro et al cand J Med Sci Sports 2004: 14: 286–295

2. Heavy-Load Eccentric Calf Muscle Training For the Treatment of Chronic Achilles Tendinosi. Håkan Alfredson, Tom Pietila et al. THE AMERICAN JOURNAL OF SPORTS MEDICINE, Vol. 26, No. 3 1998 American Orthopaedic Society for Sports Medicine.
3. Mid-portion Achilles tendinopathy: why painful? an evidence-based philosophy. Maayke N. van Sterkenburg. C. Niek . Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2011) 19:1367–1375

---

דורבן / כאב בעקב / פלנטר פסאיטיס Plantar fasciitis

Plantar fasciitis או בשמו העממי השגוי “דורבן” הינו שם לכאב בעקב כף הרגל ונפוץ אצל כ 10% מהאוכלוסיה.
הכאב יכול להתחיל בצורה עמומה ולהתגבר עם הזמן לכאב חזק ומגביל תפקוד.
אבחנת המטופל מבוססת על היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית כאשר בדיקות הדמייה של רנטגן ואולטרסאונד נמצאו כאינן מועילות ונשללה ההתאמה בין אמצעי הדימות לממצאים הקליניים במקרה של Plantar facia pain

למה זה קרה לי?

• גיד אכילס מקוצר
• קשת גבוהה (בעקבות תנועה חסרה בקרסול) או נמוכה ‘פרונציה’ (בעקבות תנועת יתר)
• אחוז שומן BMI גבוה
• OA דלקת מפרקים
• סכרת
• ריצות ארוכות על משטחים לא שווים / ירידות
• עמידה ממושכת
• שינוי פתאומי באימון, הוספת קפיצות או עלייה משמעותית במרחקי ריצה
• הנעלה- עקבים, כפכפים

סימנים

• כאב בתחתית העקב
• כאב מתגבר בנשיאת משקל במיוחד בצעדים ראשונים בבוקר או לאחר מנוחה ממושכת
• כאב בעליית מדרגות ועלייה על קצוות האצבעות
• הקלה לאחר תנועתיות וחימום קל

טיפול – פיזיותרפיה
מחקרים רבים מספקים פרוגנוזה טובה למטופלים עם ‘דורבן’. כ 80% מהמטופלים שטופלו באופן שמרני שוקמו בצורה מלאה.
בכאבי עקב חשוב מאוד לזהות את הסיבה שגרמה לבעיה ולתקנה אם ניתן- שינוי הנעלה לנעל עם עקב רך, הוספת פעילות גופנית אישית המותאמת למצב והדרכה נכונה להקלה על כאב.

הטיפול במכון פיזיותרפיה יכלול:
עיסוי עמוק ושחרור הידבקויות חשוב גם במקום הכאב והפאסיה, אך גם בשרירים מסביב –  בעיקר שרירי הסובך (התאומים והסולאוס) המתחברים יחד לגיד אכילס ותורמים רבות לפתולוגיה.
מתיחות לPlantar facia ולשריר הסובך נמצאו יעילות בהפחתת עוצמת הכאב בצעדים הראשונים בבוקר.
תרגול מותאם לכל מטופל הוא הכרחי, מכיוון שהסיבה להיווצרות הכאב אצל כל אחד הוא שונה.
טייפ לקרסול –  הטייפ מוריד את העומס על הפאסיה והנקודה הכאובה ונותן אפשרות לתרגול ותפקוד תוך הפחתה בכאב. חשוב לציין כי הטייפ אינו מטפל בפתולוגיה אלא עוזר בשבירת מעגל הכאב.
רפידות וכריות סיליקון לעקב נמצאו כיעילים בשילוב טיפול פיזיותרפיה, טיפול רק ברפידות נמצא לא יעיל.
שימוש באלקטרותרפיה לדוגמת אולטרסאונד וזרמים חשמליים להרפיית שרירים סמוכים, חיזוקם, ועבודה על תיזמון הגיוס השרירי כדי לחזק ולהגמיש את כף הרגל, להוריד עומס מהנקודה הכאובה וכך לשפר את התנאים לריפוי.
קרח נמצא יעיל בפגיעות אקוטיות.

טיפולים נוספים
שינוי תזונתי מומלץ לסובלים מדורבן – יש להתייעץ עם תזונאית להתאמת תוכנית אישית.
תרופות אנטי-דלקתיות לא נמצאו יעילים לטיפול ב ‘דורבן’.
זריקות קורטיקוסטרואידים- נמצאו יעילים לחודש אחד בלבד, בנוסף, נמצא קשר בין הזרקות של קורטיקוסטרואידים להיווצרות קרע בפאסיה הפלנטרית מה שעשוי להגביר את הכאב ולהקשות על התפקוד.

סד לילה– שומרים על הרגל בכפיפה גבית יחד עם האגודל ויוצרים מתיחה של הפאסיה, יש מחקר אחד המציג הפחה בכאב למטופלים עם סד לילה מותאם אישית אך למחקר זה הגבלות רבות.
ניתוח – מתבצע לעיתים נדירות, לפי מחקרים זמן החלמה אורך בין 4-8 חודשים כאשר אחוזי ההצלחה עומדים על 75%, אולם המחקרים אינם יודעים האם השיפור בעקבות הניתוח, השיקום לאחריו או הזמן שעבר.
מדרסים– נמצאו מפחיתים כאב ומשנים את מנח כך הרגל אך לא מטפלים בפתולוגיה עצמה.
לא נמצא הבדל בין מדרס מותאם למדרס מדף.

לסיכום
כאב בעקב מגביל את התפקוד היומיומי, שיקומו ארוך ותלוי בגורמים חיצוניים ופנימיים כאחד.
הטיפול ירכז בשילוב של טכניקות מנואליות, מתיחות, טייפ, שינוי הנעלה, מדרסים, שינוי והתאמת פעילות. בשלב האקוטי קרח הינו בחירה טובה לטיפול אך יעילותו ב’דורבן’ אינה מוכחת.
טיפולים תרופתיים וזריקות לא נמצאו יעילים בטיפול בדורבן למעט זריקת קורטיקוסטרואידים היעיל לחודש אך גם נמצא קשר עם היווצרות קרע בפאסיה.
ניתוח לדורבן נעשה לעיתים רחוקות, ההמלצה היא לניתוח רק אחרי חצי שנה של טיפול שמרני ללא הטבה כלל.

---

שברים בקרסול Ankle Fractures

שברים בקרסול נחשבים לאחד השברים שכיחים בגפה תחתונה, מהווים כ- 9% מכלל השברים ומייצגים חלק ניכר מטראומות הנגרמות מעומס עבודה (workload).
שבר בקרסול מגביל את התפקוד היומיומי שלנו, מגביר עומס על הרגל השנייה ולרוב מחייב תקופה ללא נשיאת משקל על הרגל.
ניתן לראות כי השכיחות בקרב גברים גבוהה יותר, אך לאחר גיל 50 שכיחות גבוהה יותר אצל הנשים .
כמו כן, על פי הממצאים כ 2% מכלל האוכלוסייה יחוו שבר בקרסול במהלך חייהם. (Aratsu et al., 2012) Singh et al.,

אז למה ואיך?

• סיבוב הקרסול ‘נקע חמור’
• נפילות- כשליש מהמקרים של שבר בקרסול נובעים משימוש מופרז באלכוהול ו/או כתוצאה ממשטחים חלקלקים.
• ספורט.
• בגיל מבוגר- BMI גבוה, סכרת ודלדול עצמות (Osteoporosis) גורמים לסיכון מוגבר לשבר בקרסול
  הגודל והכיוון של הכוח המופעל על הקרסול בזמן הפציעה משפיעים באופן ישיר על הפגיעה ומהות השבר.
  בנוסף השברים בקרסול מלווים הרבה פעמים בפגיעה ברצועות הקרסול שיכול להשפיע על תהליך ההחלמה והשיקום . Singh et al., 2014)).

יש כמה סוגי שברים.. איך מסווגים אותם?

1. קלסיפיקציה ע”ש Percival Pott

לפי מספר הפטישונים (הבליטות בצידי הקרסול- מהווים את סוף עצמות השוק, ועצם העקב) המעורבים.
מחלקים את השברים לפטישון אחד, שניים או שלושה פטישונים (Unimalleolar, Bimalleolar & Trimalleolar).
למרות שהשיטה הזו קלה לסיווג, היא אינה מבחינה בין שברים יציבים לשברים לא יציבים.

2. קלסיפיקציה ע”ש Lauge-Hansen

מתבססת על מנגנון הנפילה, מתארת תחילה את המנח של הקרסול בזמן הפציעה ובשנית את העמדה של השוק בכיוון הכוח המופעל על הקרסול. קלסיפיקציה זו מספקת מידע בנוגע ליציבות השבר והטיפול הרלוונטי.

4 תבניות עיקריות :
1. סופינציה+ רוטציה חיצונית (Supination – external rotation SER).
2. סופינציה + אדוקציה (Supination-adduction SAD).
3. פרונציה+ אבדוקציה (Pronation-abduction PAB).
4. פרונציה + רוטציה חיצונית (Pronation- external rotation PER).

SER היא התבנית פציעה השכיחה ביותר במנגנון זה ישנה פגיעה ברקמות הרכות ובעצמות, מהווה 40-75% מכלל שברים בקרסול.
מנגנון הפציעה בתבנית זו כולל מספר שלבים, שלב ראשון פגיעה ברצועה הקדמית צידית ATFL בהמשך נוצר שבר ספירלי בשוקית (פיבולה) באזור הפטישון החיצוני, אם הרגל ממשיכה להסתובב תהיה פגיעה גם ברצועה האחוריתPTFL או שבר בפטישון האחורי ולבסוף פגיעה ברצועה הפנימית Deltoid / שבר בפטישון הפנימי.
3. קלסיפיקציה ע”ש Danis-Weber
מתבססת על מיקום וגובה השבר בפטישון הצידי (עצם הפיבולה) ביחס למפרק המרוחק בין עצמות השוק והשוקית.
מתחלקת ל 3:
A- מתחת למפרק
B- בגובה למפרק
C- מעל למפרק

Pilon fracture:

שברים של המשטח המפרקי התחתון של השוק בעקבות התנגשות של עצם העקב במשטח. ברגע שיש שבר מסוג זה הסיכון הוא שחיקה מאוד מוקדמת במפרק.
השברים האלה מלווים בפגיעה ניכרת ברקמות הרכות ולרוב נגרמים כתוצאה בטראומה באנרגיה גבוהה.
השבר יכול להיות ללא תזוזה, עם תזוזה או מרוסק.
טיפול בשבר מסוג זה יהיה לרוב טיפול ניתוחי

איך אני יודע שיש לי שבר?

• טראומה
• כאב מקומי
• נפיחות
• אודם
• עיוות
• חוסר יכולת לדרוך על הרגל
• תנועות אקטיביות ופסיביות מוגבלות וכאובות
• מנגנון הפציעה בד”כ יספק לנו מידע לגבי אופי השבר ויכול לסייע בקבלת החלטות בנוגע להמשך טיפול.

אבחון

הבדיקה הגופנית של הקרסול חייבת לכלול הערכה יסודית של כף הרגל
כולל רקמות רכות כגון רצועות: ATFL, PTFL, CFL ,Deltoid והסדינסמוזיס.
בנוסף, הכרחי לבחון רגישות מראש הפיבולה לאורכה עד הקרסול בשביל לשלול שבר בחלק העליון של הפיבולה שנקרא Maisonneuve fractures .
בדיקת טווחי תנועה, נפיחות, צבע ,טמפרטורה ודופק חשובים למתן טיפול הולם.

דימות:

יש מספר אינדיקציות לקבלת צילומי רנטגן, מקובל לשלוח לצילומי רנטגן של הקרסול עפ”י חוקי : Ottawa
1. מטופל שאינו יכול לדרוך ולשאת משקל על הרגל מעבר ל-4 צעדים בעת הבדיקה.
2. רגישות במישוש לאורך 6 ס”מ מהפטישון הפנימי ומעלה לאורך הטיביה.
3. רגישות במישוש לאורך 6 ס”מ מהפטישון החיצוני ומעלה לאורך הפיבולה.
לרוב שברי הקרסול אין צורך בצילומי CT/MRI. Singh et al., 2014)).

טיפול

ניתן לטפל בשברים בקרסול באופן שמרני או ניתוחי, תלוי בסוג השבר, האם השבר יציב או לא ובחוות דעתו של האורתופד.
כאמור, במרבית מהמקרים שבר המערב פטישון אחד הינו יציב והטיפול בד”כ יהיה שמרני. לעומת זאת שברים מסוג Bimalleolar &Trimalleolar לרוב יהיו לא יציבים ועל כן יהיה צורך בניתוח.

טיפול ניתוחי

הטיפול כולל החזרת השבר במידה והייתה תזוזה וקיבוע פנימי או חיצוני.
את הקיבוע הפנימי מבצעים ע”י פלטה וברגים ו/או חוטי ברזל
(ORIF-Open reduction and internal fixation ).
הקיבוע החיצוני (External reduction) אינו שכיח, לרוב זמני ונעשה כשהשבר פתוח וקיים חשש לזיהומים.

מטרת הניתוח לספק שחזור אנטומי אופטימלי של עצמות ורקמות רכות וע”י כך לספק יציבות מידית למפרק ולאפשר ניידות מוקדמת. עם זאת, כל ניתוח נושא עמו את הסיכון לסיבוכים כגון זיהום , תסחיף ריאתי, תמותה ועוד.
ניתן למנוע את תופעות הלוואי בעזרת ניידות מוקדמת ותרגילים לאחר הניתוח.

חשוב לציין שטיפול כירורגי יכול להאיץ את תהליך ריפוי העצם על ידי החזרת היציבות של השבר וכך באופן ישיר מפחית את זמן ההתאוששות והשיקום הכללי.
קיימות עדויות מוגבלות אשר תומכות בנשיאת משקל מוקדמת ושימוש בסד שבעזרתו ניתן לבצע תרגילים בתקופת החוסר ניידות שלאחר הניתוח.

טיפול שמרני

הטיפול השמרני מתחיל במניפולציה של העצם השבורה במידה וצריך- החזרת העצם למקום וגבס לקרסול כדי למנוע תנועה למשך מספר שבועות בשביל לאפשר לעצם להחלים . חוסר תנועתיות אומנם חשובה אך יכולה להוביל לאטרופיה שרירית ( ירידה במסת השריר ), פצעי לחץ, תסמונת המדור, פיצויים ממבנים אחרים, שינויים ניווניים בסחוס ולמפרק כאוב ונוקשה.
ההדרכה למטופל היא להרים את הרגל מעל גובה האגן בשביל החזר וורידי מוגבר להורדת הנפיחות ולהקלת הכאב.

חשוב להגיע למעקב אצל אורתופד, אך אם ובמידה מתגברת הנפיחות ו/או הכאב יש לפנות במידי לקבלת טיפול רפואי Singh et al., 2014)).

שיקום

מטרת השיקום הינה להחזיר ולשמור על טווחי תנועה, כוח, פרופריוספציה (מערכת המספקת מידע על הגוף ביחס לעצמו ולמרחב, חלק חשוב בש”מ ויציבות) ותפקוד. מניעת נוקשות והחלמה מהירה תתאפשר בזכות שיקום מוקדם ולכן יש צורך בהגעה לייעוץ אצל פיזיותרפיסט מיד לאחר הפציעה.

לאחר הסרת הגבס (6 שבועות בממוצע בטיפול שמרני) או בקבלת אישור מהאורתופד בטיפול ניתוחי יתחיל השיקום בהפחתת נפיחות ועידוד החלמת הצלקת (ניתוחית) בעזרת:
עיסוי עדין, אולטרסאונד, טיפול בקרח, קומפרסים, קיניזיוטייפ ותרגול מתאים אשר יפחיתו נפיחות וריבוי חומרים דלקתיים הגורמים לנזק וכאב.
נבצע טכניקות מנואליות לשיפור טווחי תנועה, עבודה על רקמה רכה, תרגול נשיאת משקל , לימוד תבנית הליכה נכונה ולפי מצב המטופל והשבר נתאים תוכנית אימונים אישית התכלול:

•  חיזוק הקרסול
• שיפור טווחי תנועה וגמישות
• תרגול פרופריוספטיבי (ש”מ)

*בשברים אשר יש מעורבות של הסינדסמוזיס ייתכן שתחילת נשיאת המשקל תתעכב עד 12 שבועות במקום 6 שבועות. (Raymond et al.,2013)
הטיפול יהיה שונה ממקרה למקרה, תוך מעקב אחרי פרוטוקול ניתוחי או מעקב לאחר טיפול שמרני. כך או כך, על הפיזיותרפיסט להיות מקצועי, קשוב למטופל ומקצועי.

כאבים בקרסול – שאלות ותשובות

מה יכול לגרום לכאבים בקרסול?

כאבים בקרסול יכולים לנבוע משלל סיבות מגוונות. ראשית, פעילות גופנית מאומצת. נוכח העומס הרב במהלך פעילות אינטנסיבית של ריצה או פעילות גופנית אחרת, מופעל עומס על הקרסול ובחזרתיות של הפעילות נוצרת שחיקה של גידי מרפק הקרסול וזו גורמת לעייפות באזור וכאב. שנית, דלקת מפרקים. הקרסול בסופו של דבר הוא מפרק ובהדרגה, עשויה להיווצר דלקת שיכולה להביא ליצירה של נזק שמתבטא בכאב. ישנם סוגי דלקות שונים בהן דלקות בעצם או בסחוס הקרסול שעשויים לגרום לכאב. שלישית, נקע או שבר. נקע באזור הקרסול נוצר במקרים רבים נוכח תנועה חדה של הקרסול, במהלך ספורט, ירידה במדרגות או הליכה עם עקבים. אפשרויות נוספות למקור הכאב עשוי לנבוע משחיקה טבעית של המפרק, או היריון.

כיצד ניתן להקל על הכאב?

באופן כללי, ההקלה הטובה ביותר בכאב כמובן תגיע מטיפול שמתאים לכאב שעומד על הפרק. טיפול בפיזיותרפיה עשוי במקרים רבים להקל על הכאבים בקרסול, כמובן בהתאם למקצועיות המטפל וסוג הפציעה שעומדת על הפרק. בנוסף, ניתן להיעזר במשככי כאבים או תוספי תזונה, משחות רפואיות מגוונות, שימוש במדרסים או מנוחה. במידה וכל אלה לא עוזרים או שהכאב חד במיוחד, ניתן לפנות לייעוץ רפואי על מנת לפתור את הבעיה.

מהי דלקת במפרק הקרסול?

דלקות מפרקים יכולות להופיע בכל מפרקי הגוף ומפרק הקרסול כמובן לא שונה. ישנם גורמים רבים שמביאים להימצאות של דלקת בקרסול ובמקרים רבים מדובר בתסמין כחלק ממחלה. במקרים אחרים הדלקת עצמה מהווה התסמין היחיד. עם כך, דלקת במפרק הקרסול יכולה לנבוע למשל ממאמץ מוגזם, דלקת מפרקים זיהומית כתוצאה מחדירה של חיידק, נגיף או פטריה, או לחילופין דלקת מפרקים ניוונית, מצב שהוא מורכב יותר ודורש לעיתים ניתוח. בין תסמיני הדלקת ניתן להבחין בכאב שמופיע ללא גורם ידוע, כאשר עבור רבים הכאב מחמיר עם הזמן, אך מנגד אחרים חשים בהקלה. הדלקת מתבטאת גם בנפיחות, חום ואדימות במפרק. טיפול נכון בדלקת במפרק הקרסול הוא כמובן טיפול שמתאים למקור הבעיה. למשל, במידה ומדובר בחדירה של גורם מזהם, יינתן טיפול תרופתי לסילוקו. מנגד, במצב בו הבעיה נובעת ממאמץ מוגזם, הקרסול זקוקה פשוט למנוחה ולעיתים שילוב של משככי כאבים על מנת להעניק הקלה למטופל.

איך אני יכול לדעת אם אני סובל מנקע בקרסול?

נקבע בקרסול הוא פגיעה בקרסול שמתבטאת בקרע או מתיחה ברצועה שמייצבת את העצמות של הקרסול. נקע עשוי לנבוע מתנועה לא טובה, סיבוב של המפרק או פעילות גופנית. במידה ואתם סובלים מכאבים בקרסול וחשתם שביצעתם תנועה חדה ובעייתית, ייתכן ואתם אכן סובלים מנקע. תסמיני הנקע מתבטאים בכאב במנוחה ובהליכה, קרסול נפוח, אודם או סימני שפשוף, רגישות ותחושה של חוסר יציבות. במצב כזה, חשוב ראשית להנות ממנוחה יחסית, לקרר את האזור בקרח על מנת להפחית את הנפיחות והכאב ולהפעיל לחץ על האזור באמצעות תחבושת. בנוסף, כמספר ימים ממועד הפציעה, כדאי לפנות לפיזיותרפיסט ולבצע תרגילים שיחזירו למפרק הקרסול חוזק, יציבות, גמישות וטווח תנועה.

איך ניתן להוריד נפיחות בקרסול?

במידה ואתם סובלים מנפיחות בקרסול, לפני הכל חשוב לתת לאזור מנוחה. הימנעו מתנועה של המפרק באמצעות חבישה של סד והניחו על האזור רטיות קרות על מנת להפחית את זרימת הדם לקרסול. הנחת קרח על האזור הנגוע בסמוך למועד הפציעה צפויה אף היא להקל על הנפיחות. בנוסף, חבישה עדינה ללא הפעלת לחץ צפויה להפחית את הנפיחות. במידת הצורך, היעזרו כמובן בסיוע של איש מקצוע.

לסיכום

שברים בקרסול נחשבים לאחד השברים שכיחים בגפה תחתונה ומייצגים חלק ניכר מטראומות הנגרמות מעומס עבודה.
שבר בקרסול מגביל את התפקוד היומיומי שלנו, מגביר עומס על הרגל הבריאה ולרוב מחייב תקופה ללא נשיאת משקל על הרגל.
האיבחון יעשה לרוב ע”י צילום רנטגן ובעקבות הממצאים האורתופד יחליט על סוג הטיפול, שמרני או ניתוחי.
הטיפול השמרני והניתוחי כוללים בתוכם שיקום מותאם מטרה וחשוב מאוד לחזרה לתפקוד מלא ללא נזקים נוספים ועתידיים.
מטרת המטופל וטובתו תמיד צריכה לעמוד מול עיני הפיזיותרפיסט תוך הקשבה ורתימת המטופל לטיפול אפקטיבי מקצועי ויעיל.

1. Aratsu, M.H., Demcoe, R., Buckley,R.E (2012). Current Concepts Review: Ankle Fractures. Acta Chirurgiae Orthopaedicae Et Traunatologiae Cechosl 79, 2012, p. 473–483.

2. Gul, A., Batra, S., Mehmood, S., Gillham, N (2007). Immediate unprotected weight-bearing of operatively treated ankle fractures . Acta Orthopædica Belgica, Vol. 73 – 3 – 2007.

3. J.M. Muthuuri, J.M (2006). Early weight-bearing after ankle fracture fixation: a prospective, randomized and non-blinded, outcome study. East African Orthopaedic Journal; EAOJ; Vol. 7: September 2013

4. Raymond, Y. H., Bariteau, J (2013). Management of ankle fractures . Rhode Island Medical Journal.

5. Singh, R., Kamal, T., Roulohamin, N., Maoharan, G., Ahmed, B. and Theobald, P. (2014) Ankle Fractures: A Literature Review of Current Treatment Methods. Open Journal of Orthopedics, 4, 292-303