קרע ברצועה הצולבת הקדמית בברך – איך זה קורה ואיך מטפלים?

קרע ברצועה הצולבת בברך (ACL – Anterior Cruciate Ligament) היא פציעה נפוצה אצל צעירים בעקבות חבלה בברך בפעילות ספורטיבית או נפילה. בארה"ב הברית בלבד מתבצעים כ-175 אלף ניתוחים לשחזור הרצועה הצולבת בשנה. רוב הקרעים ברצועות הצולבות נגרמים בתנועה סיבובית חדה של הברך – לדוגמא – שינוי כיוון מהיר או עצירה פתאומית במשחק כדורגל, כדורסל, כדוריד, כדורעף, טניס וכד'. ובנוסף בנחיתה לא טובה על הרגל לאחר ניתור או בסקי.

מהי הרצועה הצולבת בברך ומה תפקידה?

הרצועה הצולבת היא אחת מ-4 הרצועות ששומרות על היציבות הכל כך חשובה בברך.  הרצועה מורכבת מהרבה מאוד סיבי קולגן שמסודרים במספר כיוונים – אורכי אלכסוני ורוחבי. תנועות שונות של הברך גורמות לסיבים שונים ברצועה להתקצר ולהתארך. תכונה זו שומרת על הרצועה ומפחיתה את הסיכון לקרע. בכל מקרה, במידה וחששתם, הרצועה הצולבת יכולה לעמוד בכוח של עד כ-4500N עד שנקרעת (כ-450 ק"ג), ולכן הסיכון לקרע הוא נמוך, אבל הוא קיים. בהמשך הכתבה נציג את הגורמים שמעלים את הסיכון לקרע.

תפקידי הרצועה הצולבת:

התפקיד העיקרי של הרצועה הצולבת הוא שמירה על יציבות הברך. היא עושה זאת על ידי: ✔ שמירה על כך שעצם השוק לא תברח קדימה יחסית לעצם הירך ✔ שמירה על כך שעצם השוק לא תסתובב סיבוב חיצוני יחסית לעצם הירך

מהו קרע ברצועה הצולבת?

הרצועה הצולבת מורכבת מסיבי קולגן רבים וחזקים. בטראומה, ייתכן קרע חלקי או קרע מלא ברצועה. לעיתים גם המיניסקוס מצטרף לחגיגה ונקרע יחד עם הצולבת הקדמית (הם מחוברים אנטומית אחד לשני). בקרע מלא ישנו ניתוק בין שתי קצוות הרצועה וכך היציבות בברך מתערערת ולעיתים חוסר היציבות ממש מורגש בתנועות הברך ואף בהליכה. בנוסף ייתכנו כאבים חזקים בתנועות שונות של הברך.

מהו המנגנון של הקרע?

כ-75%  מכלל הקרעים ברצועה הצולבת נגרמים בגלל תנועה לא נכונה או נחיתה לא טובה על הרגל. רק כ-25% מכלל הקרעים ברצועה הצולבת נגרמים בחבלה הכוללת מגע בין 2 שחקנים. שינוי כיוון מהיר או עצירה פתאומית יוצרים עומס מאוד גדול על הברך בשלב ספציפי בו אנו מעבירים משקל לכיוון רגל הציר. שיא העומס מגיע כשהברך נמצאת בכיפוף קל של כ-20-30 מעלות, הירך נכנסת לסיבוב פנימי והברך קורסת פנימה ונכנסת לואלגוס.  בשלב זה מופעלים על הברך כוחות דחיסה וגזירה חזקים.  כאן נכנסים לפעולה המייצבים של הברך – השרירים והרצועות כדי לשמור על הברך שלא תסתובב. כשכוחות הדחיסה והגזירה גדולים מאוד ומופעל עומס גדול על הרצועה, היא כושלת ונקרעת. בשלב הזה אפשר לשמוע או להרגיש "פופ" בברך – ממש תחושה שמשהו נקרע.

עברתי חבלה בברך. מה עכשיו?

אם עברתם חבלה בברך, יש כמה דברים שצריך להתייחס אליהם. (תזכורת – חבלה זה לא בהכרח שמישהו "נכנס" בכם. זה יכול לקרות גם משינוי כיוון, עצירה פתאומית או נפילה) ✔ האם שמעתם או הרגשתם תחושת "פופ" או קליק בברך? ✔ האם יש לכם כאבים חזקים בברך וחוסר יכולת להמשיך בפעילות שבה נגרמה החבלה? ✔ האם אתם מתקשים להגיע לסוף טווחי תנועה בברך? לרוב יהיה קושי בסופי הטווחים ולא תצליחו ליישר את הברך עד הסוף. ✔ האם יש נפיחות בברך? לרוב ניתן להבחין בנפיחות בין שעה ל-12 שעות לאחר החבלה – כתלות ברקמה שנפגעה. ✔ האם אתם עדיין צולעים כ-3-4 ימים אחרי הפגיעה? ✔ האם יש תחושה של חוסר יציבות בברך? ✔ האם יש תחושה שהברך "בורחת" בתנועות פשוטות כמו שינוי כיוון בהליכה, קימה מישיבה לעמידה וכד'? אם עניתם תשובה חיובית על אחד מהסעיפים מומלץ להתחיל לבדוק ולטפל. הדרך הנכונה להתחיל את תהליך האבחון והטיפול היא לקבוע תור דחוף לאורטופד. במידה והוא רואה לנכון, האוטופד ישלח אתכם לצילום רנטגן כדי לשלול שבר, ואז לצילום MRI שיאשש או ישלול קרע ברצועה הצולבת או במיניסקוס. במקביל כדאי כבר לפנות ולפיזיותרפיסט בעל ניסיון בשיקום פציעות ספורט כדי להתחיל את התהליך הטיפולי בהקדם – לפני שמאבדים את טווחי התנועה ואת מסת השרירים. חשוב מאוד!! – ככל שמתחילים את הטיפול מוקדם יותר, כך השיקום יהיה מהיר ויעיל יותר.

גורמי סיכון לקרע ברצועה הצולבת

גורמי הסיכון לקרע בצולבת מתחלקים לשני סוגים – חיצוניים ופנימיים. גורמי סיכון שלא קשורים לגוף (חיצוניים) סוג נעל, תנאי המגרש או המשטח, ציוד מגן וכד' גורמי סיכון הקשורים לגוף (פנימיים) –  ליקוי במייצבים הסטטיים(רצועות, מבנה הברך) או הדינמיים (שרירים) באזור הברך יכולים לגרום לירידה ביציבות שלה וכך להגדיל את הסיכון לפציעה ✔ חוסר איזון שרירי בין הארבע ראשי להמסטריגס -ארבע ראשי חזק והמסטרינגס חלש. כיווץ חזק של שריר הארבע ראשי גורם לתזוזה קדמית של עצם השוק (זוכרים שהרצועה הקדמית מונעת תנועה זו?) , ובנוסף יוצר כוחות דחיסתיים במפרק הברך שמעלים את הסטרס על הרצועה. ✔ ולגוס (רגלי X) סטטי ודינמי – מבנה של רגלי X, או חולשה של שרירי האגן הגורמת לקריסה דינמית של הברך יוצרים עומס על הרצועה בתנועה של שינוי כיוון חד. חיזוק של מייצבי הברך והאגן יפחיתו את הסיכון לקרע בצולבת. ✔ פרונציה (קריסה) של הקרסול – נחיתה או ביצוע שינוי כיוון כשהקרסול במצב של קריסה. מנח זה מפחית את היכולת של שריר התאומים לספוג כוח ועומס וכך הסיכון לקרע בצולבת עולה. ✔ נשים>גברים – הסיכון של נשים לקרוע רצועה צולבת קדמית גדול פי 3(!!) מגברים. הסיבה לכך היא בעיקר הבדל במבנה ובמכניקת הגוף בין נשים וגברים ✔ עייפות – עבודת הייצוב בברך נמוכה יותר כשהשרירים עייפים. ✔ ביצוע פעילות ספורטיבית אינטנסיבית ללא הכנה מתאימה תגביר את הסיכון לפציעה. הדוגמא הטובה ביותר היא ה- Weekand worriors – אנשים לא פעילים גופנית כלל שיוצאים פעם בשבוע לשחק כדורגלכדורסל עם החבר'ה הם בסיכון הכי גבוה לקרע ברצועה הצולבת.

הטיפול הראשוני בקרע ברצועה הצולבת בברך לאחר חבלה

בחלק הקידום דיברנו על תפקידיה של הרצועה הצולבת בברך, מהו קרע ברצועה הצולבת, מהו מנגנון הקרע, ומתי כדאי לפנות לייעוץ עם פיזיותרפיסט. בכתבה הנוכחית נדבר על הטיפול בקרע החל מהיום הראשון לפציעה, ועד להחלטה האם לנתח או לא.

מה תרגישו מיד לאחר אירוע הקרע ברצועה הצולבת?

לאחר שקרעתם את הרצועה הצולבת הקדמית בברך, הסימנים יתחילו להופיע. ברוב המקרים הכאבים יופיעו מיד עם אירוע החבלה בברך ולא תוכלו להמשיך בפעילות. כבר לאחר כשעה תופיע נפיחות (לפעמים יותר, לפעמים פחות) ויהיה קושי גדול בהנעת הברך. ההליכה תיהיה עם צליעה, וכשתגיעו הביתה תגלו שקשה עד בלתי אפשרי ליישר ולכופף את הברך עד הסוף. בנוסף, ייתכנו "בריחות" וחוסר יציבות בברך בעקבות הקרע. (זוכרים מה התפקיד של הצולבת הקדמית?)

מה עושים לאחר קרע ברצועה הצולבת בברך?

לרוב, ברגע החבלה אתם תרגישו שנגרם נזק כלשהו לברך. ולכן, חשוב לדעת מהם השלבים בבדיקות ובטיפול כדי למקסם את התהליך הטיפולי. התחנה הראשונה תיהיה קביעת תור לאורטופד לביצוע בקרת נזקים (צילומים). במקרה הטוב תקבלו תור בתוך 3-6 ימים. במקרה הפחות טוב – שבועיים שלושה. במידה ויישלחו אתכם לצילום MRI כדי לראות מה הנזק, ייתכן וייקח גם חודש+ עד שתקבלו תוצאות. במקביל, כדאי לראות פיזיותרפיסט המתמחה בפציעות ספורט כבר ימים בודדים לאחר הפציעה – במקביל לבדיקות והביקור אצל האורטופד. לפיזיותרפיסט יש את הכלים והנסיון לאבחן קלינית את הפציעה ולתת למטופל כל מה שהוא צריך על מנת להתמודד עם הכאב וההגבלה. חשוב להדגיש כי טיפולי פיזיותרפיה בשלבים הראשונים לפציעה הם קריטיים להמשך השיקום.

תחילת טיפול עצמי בימים הראשונים לאחר הקרע ברצועה הצולבת הקדמית

בעבר היה נהוג לטפל בפציעה אקוטית על פי פרוטוקול RICE  Rest, Ice, Compression, Elevetion (מנוחה, קרח, חבישה והגבהה) על פי המאמרים והמחקרים הקליניים בשנים האחרונות, בוצע שינוי קל בפרוטוקול – במקום מנוחה נרצה לעודד תנועתיות עדינה במינימום כאב! MICE – Motion, Ice, Compression, Elevation (תנועה, קרח, חבישה והגבהה)

  הרעיון הוא ששמירה על תנועתיות הברך כבר מרגע הפציעה תפחית כאב לטווח קצר וארוך, תשפר טווחי תנועה, תמנע אטרופיה (דלדול) שרירי ותשפר את זרימת הדם באזור וכך תעזור לריפוי מהיר יותר והורדת נפיחות. התנועתיות תתבצע בשכיבה על הגב, על ידי כיפוף ויישור הברך בטווחים שמאפשרים תנועה במינימום כאב. בנוסף, נרצה ליישר את הברך ולכווץ את שריר ה-4 ראשי כיווץ סטטי. קרח –  למשך 8-10 דקות על הברך בכל שעתיים. חבישה – חבישה אלסטית במהלך שעות היום (לא בלילה). להקפיד שלא יהיה הדוק מידי, אבל גם לא רופף. הגבהה – בשכיבה על הגב – להגביה את הרגל כך שתיהיה מעל גובה הלב. עברו 3-4 ימים וחזרתם ללכת ולדרוך על הרגל (לא תמיד זה יתאפשר בגלל כאב). חשוב לשים לב ליציבות הברך. לעיתים לאחר קרע נרגיש חוסר יציבות בברך – ממש כאילו עצם השוק מחליקה קדימה על עצם הירך. מצב זה דורש התייחסות מיידית כי החלקות חוזרות של הברך יכולות לגרום לנזק בלתי הפיך לסחוס שעוטף את עצמות הברך.

האם אני זקוק לניתוח?

הצורך בניתוח תלוי בהרבה מאוד גורמים ולכן בלי להכיר אתכם לא נוכל להמליץ אם לנתח או לא. גורמים המשפיעים על ההחלטה האם לנתח קרע ברצועה הצולבת:

• מצב תפקודי
• האם צריך לחזור לספורט?
• גיל
• מידת הנזק בברך
• האם יש "בריחות" ותחושה של פריקת הברך במהלך היום?
• תחושה ורצון המטופל
• חוסר הצלחה בניסיון של טיפול שמרני

קרע ברצועה הצולבת הקדמית – שאלות ותשובות

מהי הרצועה הצולבת הקדמית?

הרצועה הצולבת הקדמית, היא אחת מתוך ארבעת הרצועות העיקריות שנמצאות בברך. הרצועה נאחזת בחלק הקדמי תיכון של המשטח המפרקי של השוקה ובחלק האחורי צידי של המשטח המפרקי בעצם הירך. הרצועה מורכבת מהרבה סיבי קולגן אורכיים, אלכסוניים ורוחביים ואלה מתרחבים ומתקצרים בהתאם לכיוון התנועה של הברך. הרצועה הצולבת הקדמית מעניקה לברך יציבות קדמית בכך שלא מאפשרת החלקה של השוקה קדימה ומונעת סיבוב חיצוני של עצם השוק. הרצועה הצולבת חזקה ויכולה לעמוד בכוח משמעותי לפני שנקרעת ולכן על אף שהסיכוי לקרע הוא קיים, מדובר בסיכון נמוך. בהתאם, קרע חלקי או מלא של הרצועה הצולבת היא פציעה נפוצה מאוד בקרב ספורטאים.

מהם התסמינים של קרע ברצועה הצולבת הקדמית?

קרע ברצועה הצולבת בברך היא פגיעה שכיחה בקרב ספורטאים. בסמוך לפציעה ברצועה, הברך צפוייה להתנפח, לכאוב בזמן נשיאה של משקל על הרגל ולסבול מחוסר יציבות. בנוסף, בעת הקרע, אנשים רבים שומעים רעש של פצפוץ. במידה ואתם סובלים מהתסמינים חשוב לגשת לטיפול רפואי בהקדם על מנת למנוע החמרה במצב. קבלת אבחנה בהקדם צפויה לסייע בקבלת טיפול רפואי ובהתאם, להגעה לכדי תחושת הקלה ושיפור במצב בפרק הזמן הקצר ביותר.

כיצד מטפלים בקרע ברצועה הצולבת הקדמית?

ראשית, ינקטו צעדים במטרה להפחית את הכאב והנפיחות באזור וחשוב לא פחות, לחזק את השרירים באזור הברך ולהחזיר את יכולת התנועה. לטובת הקלה על התסמינים חשוב לקרר את האזור, להגביה ולחבוש את הברך, ליטול תרופות משככי כאבים ולהימנע מנשיאה של משקל על הרגל.  לאחר הטיפול הראשוני, יקבע בהתאם למצבו של המטופל האם נדרש ניתוח או שניתן להסתכם בעבודת שיקום. במקרים רבים ספורטאים יחליטו לעבור ניתוח לשחזור של הרצועה על מנת להימנע ממצב של חוסר יציבות במפרק, אך אנשים שמבצעים פחות פעילות לעיתים יוכלו להסתפק בשמירה על יציבות הדרך באמצעות תרגילי השיקום. ולכן, לביצוע של פיזיותרפיה ישנה חשיבות גדולה בהחזרת התפקוד של הברך לאחר הפציעה.

האם טיפול פיזיותרפי יכול לסייע לכאב?

כן. חשוב לפנות לפיזיותרפיסט במהלך תהליך האבחנה על מנת להתחיל את השיקום בהקדם. לדבר ישנה חשיבות על מנת למנוע אובדן של טווח התנועה ומסת השריר באזור ובהתאם, תחילת פיזיותרפיה בשלבי הפציעה הראשונים משמעותית מאוד להמשך תהליך השיקום. לפיזיותרפיסט ישנם הכלים והניסיון לבצע אבחנה מדויקת של הפציעה ולהעניק למטופל את הכלים הנדרשים על מנת להתמודד עם המוגבלות והכאבים. על אף הרצון להעניק לאזור מנוחה, נמצא כי תרגול פיזיותרפי של תנועה עדינה במינימום כאב כבר מרגע הפציעה, משמעותי להפחתת הכאב לטווח הקצר והארוך, ימנע דלדול שרירי, ישפר את זרימת הדם באזור ואת טווח התנועה ובהתאם – יביא להחלמה מהירה יותר.

כיצד ניתן למנוע קרע ברצועה הצולבת הקדמית?

לא ניתן למנוע לחלוטין מצב של קרע ברצועה, אך ניתן במקרים רבים להפחית את הסיכוי לפציעה שכזו. ראשית, ישנה חשיבות על ביצוע פעילות גופנית באופן נכון. הדבר מתבטא בבחירה של ציוד תקין ומתאים לפעילות (כמו ציוד סקי למשל), להקפיד על ביצוע תנועות נכונה בהן שמירה על צורת נחיתה נכונה בעת קפיצה. בנוסף, חיזוק של השרירים מכופפי הברך, מיישרי הירך והשריר הארבע ראש משמעותי למניעת הפציעה. ואולי הכי חשוב – נמצא שביצוע פעילות גופנית בשגרה, שכוללות שיפור של יכולות שיווי המשקל, תרגול קפיצה ושיפור היכולת האירובית מפחיתה את הסיכון לפציעה. בכתבה הבאה נדבר על התהליך השיקומי לאחר ניתוח.

נפצעתם בזמן פעילות ספורטיבית? זקוקים לשיקום מקצועי?

חייגו אלינו 09-9790566 או השאירו פרטים ונשמח להחזיר אתכם לתפקוד מלא – חזקים מתמיד.

 

 1. Video analysis of anterior cruciate ligament injury abnormalities in hip and ankle kinematics (Hewett T. et. al) 2009

2. Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR. The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. A prospective study. Am J Sports Med. 1999