כאבים בשוקיים – שברי מאמץ? שין ספלינטס? מה האבחנה ואיך מטפלים?

 הקדמה

שברי מאמץ (bone stress injury) הינם פציעה מאתגרת משום שקשה לטפל בה, ויש לה נטייה לחזור בשנית. מציאת גורמי סיכון הניתנים לשינוי עשויה לעזור במניעה ובטיפול בפגיעה זו. ידוע כי לשברי מאמץ גורמי סיכון רבים כמו נפח האימונים, תזונה, שינה, צפיפות מסת העצם, משקל, פציעה קודמת של שבר מאמץ. במאמר זה החוקרים רצו לבדוק האם פרמטרים ביומכניים מסויימים בריצה יכולים להוות גורמי סיכון לפיתוח שבר מאמץ.

שיטות

החוקרים עקבו אחר 54 רצים (33 נשים, 21 גברים) במשך 3 עונות. עבור כל רץ נלקחו בתחילת עונת הריצה מדדים שונים הקשורים לביומכניקה של ריצה כמו אורך הצעד, קצב הצעדים ומידת התזוזה האנכית של מרכז הכובד של הרץ בזמן הריצה. בסוף העונה תועדו פציעות שברי המאמץ שאובחנו.

החוקרים בדקו האם רצים עם מאפיינים ביומכניים מסויימים בריצה יהיו חשופים יותר לפתח שבר מאמץ לאורך העונה.

תוצאות

נמצאו 2 פרמטרים בריצה המשפיעים על הסיכון לפתח שבר מאמץ:

1) התזוזה האנכית של מרכז הכובד של הרץ – ככל שהתזוזה האנכית של מרכז הכובד גדלה, כך גדל הסיכון שלו לפתח שבר מאמץ. בפרט, הסיכון לפתח שבר מאמץ גדל ב- 17% עם כל תוספת של 0.5 ס"מ בתזוזה האנכית של מרכז הכובד.

2) קצב הצעדים – עלייה בקצב הצעדים ב- צעד אחד לדקה הפחיתה הסיכון לפתח שבר מאמץ ב- 5%.

מסקנות

עבור מהירות ריצה נתונה, קצב הצעדים הוא הפוך לאורך הצעד: ככל שקצב הצעדים יורד, אורך הצעד עולה, ולהיפך. קצב צעדים נמוך מקושר לרוב עם "צעד יתר" (over-striding) – צעד ארוך מדי, המגביר את העומס על רקמות הגפה התחתונה. לכן, הקטנת אורך הצעד ע"י הגברת קצב הריצה עשויה להפחית עומס מרקמות הגפה התחתונה.

מחקר זה עיקבי עם מחקרים קודמים שמצאו כי רצים שרצו בקצב של 164 צעדים בדקה או בקצב נמוך יותר, היו בסיכון גבוה יותר לפתח שבר מאמץ ביחס לרצים שקצב הצעדים שלהם היה 174 צעדים בדקה או יותר. בהקשר למחקר זה אפשר לשער כי הגדלת קצב הצעדים עבור רצים שקצב הצעדים שלהם כבר גבוה דיו, בסביבות 174 צעדים לדקה, לא תעזור בהפחתת הסיכון לפתח שבר מאמץ.

יש לזכור שגישה זו של הגדלת קצב הצעדים עשויה להקטין את העומס בכל צעד, אך היא מגדילה את מספר מחזורי העומס לאורך הריצה.

קצב הצעדים יכול להשתנות בטווח של 5-10% בעזרת שימוש במטרונום המכתיב את הקצב עבור הרץ. יחד עם זאת, מחקר זה לבדו אינו מספיק כדי להמליץ באופן גורף על שימוש בטכניקה של הגברת קצב הריצה בניסיון למנוע או לטפל בשברי מאמץ, אבל הוא מוסיף נדבך נוסף בהבנה של תופעה מורכבת ורב-מימדית זו.

Kliethermes S, Stiffler-Joachim M, Wille C, Sanfilippo J, Zavala P, Heiderscheit B. Lower step rate is associated with a higher risk of bone stress injury: a prospective study of collegiate cross country runners. Br J Sports Med. 2021; 55(15). DOI 10.1136/bjsports-2020-103833  

במחקר זה בדקו החוקרים האם יש הבדלים במבנה ובתפקוד שרירי הגפה התחתונה בין רצים הסובלים מ- MTSS לרצים ללא סימפטומים.

שיטות

11 רצים הסובלים מ- MTSS הושוו ל- 11 רצים ללא סימפטומים, כאשר החוקרים הקפידו שקבוצות 2 הרצים יהיו שוות מבחינת: מין, גיל, גובה, משקל, גפה דומיננטית ונפח ריצה שבועי. (השוואתם של הפרמטרים הללו בין 2 קבוצות הרצים חשובה כדי למנוע את האפשרות שאחד מהם ישפיע על תוצאות המחקר. כך למשל, אם קבוצת ה- MTSS רצה בנפח שבועי גדול יותר, אזי לא ניתן יהיה לדעת האם הנפח המוגבר הוא זה שגרם להבדל בין הקבוצות לעומת הפרמטר של מבנה ותפקוד שרירי הגפה התחתונה, שאותו החוקרים רצו לבדוק.)

מבנה הגפה התחתונה נבדק באמצעות מדידה של היקף השוק ובאמצעות אולטרסאונד למדידת חתך הרוחב של מגוון שרירים בשוק, דוגמת שריר התאומים והשרירים המכופפים של האצבעות.

תפקוד הגפה התחתונה נבדק ע"י מבדקי כח שריר לאותם שרירים שנבדקו בבדיקת חתך הרוחב באולטרסאונד, ובנוסף ע"י מבדק סבולת של מספר העליות על קצות האצבעות שהנבדק היה מסוגל לבצע על רגל אחת.

תוצאות

חתך רוחב של שרירי השוק: החוקרים מצאו הבדל בין הקבוצות ב- 3 שרירים: ב- 2 משרירי השוק (soleus ו- flexor hallucis longus) הייתה ירידה של כ- 10% בחתך הרוחב בקבוצת ה- MTSS, ואילו בשריר התאומים החיצוני (lateral gastrocnemius) הייתה עלייה של 14% בחתך הרוחב בקבוצת ה- MTSS.

כח שרירי השוק: כאן המגמה הייתה ברורה יותר: נמצאה חולשה משמעותית של בין 12% עד ל- 25% של קבוצת ה- MTSS ב- 4 שרירים שונים בשוק לעומת הקבוצה שאינה סימפטומטית.

מבדק סבולת: גם כאן הוצגה סבולת לקויה באופן משמעותי של קבוצת ה- MTSS עד כדי ירידה של 56% בסבולת שרירי השוק.

סיכום סכמטי של התוצאות מוצג באיור 1:

איור 1: השוואה של מבנה ותפקוד שרירים בגפה התחתונה בין קבוצת ה- MTSS לקבוצה ללא סימפטומים (באדיבות physio-network: מאמר מאת Dr. Melinda Smith – physio-network.com)

מסקנות

בקרב רצים עם MTSS נמצא פחת משמעותי ביכולת התפקודית של שרירי השוק שהתבטא בירידה  משמעותית בכח ובסבולת. חשוב לציין כי מעצם מבנה המחקר כמחקר חתך לא ניתן להסיק על קשר סיבתי בין ממצאים אלו לבין הפתולוגיה של MTSS, כלומר אי-אפשר לדעת האם ממצאים אלו הם הסיבה ל- MTSS או תוצאה של MTSS.

בנוסף, מטופלים הסובלים מ- MTSS מתקשים לעיתים קרובות בבדיקות כח בגלל הכאב, ולכן שוב, לא ניתן לדעת האם הם חלשים ובגלל זה כואב להם, או שכואב להם ובגלל זה הם חלשים. יחד עם זאת, ידוע כי ספיגת העומסים בעת פעילות מתחלקת בין הרקמות האקטיביות (השרירים) לבין הרקמות הפאסיביות (רצועות, גידים, מפרקים ועצמות), וכי בהינתן חולשה של המבנים האקטיבים, עומס רב יותר נספג ע"י האלמנטים הפאסיבים.

בהקשר לריצה ולפתולוגיה של MTSS, חולשה של שרירי כף הרגל, כפי שנמצא במחקר זה, לא תאפשר ספיגת זעזועים יעילה בזמן הנחיתה בעת הריצה, והעומסים יעברו אל חיבור הגיד-עצם ולעצם השוק עצמה. אם כן, הגם שלא ניתן להסיק קשר ישיר של סיבה ותוצאה ממחקר זה, בהחלט ניתן לשער, על-סמך שיקולים ביומכניים, כי חיזוק נכון והדרגתי של שרירי כף הרגל, יכול לסייע הן במניעה והן בהחלמה מפתולוגיה מאתגרת זו.

חשוב לציין שחיזוק השרירים הוא רק אלמנט אחד מתוך אלמנטים רבים אחרים שיש להתייחס אליהם בטיפול הפיזיותרפיה, כמו התייחסות לשאר השרשרת הקינטית הן מבחינת כח, הן מבחינת שליטה והן מבחינת טווחי התנועה, התייחסות לטכניקת הריצה, התייחסות לשאר העומסים אליהם חשוף הספורטאי באימונים ומחוצה להם ביומיום, בנוסף לאלמנטים הרגשיים, החשיבתיים, והסביבתיים העשויים להשפיע על הספורטאי כמכלול, בהתאם למודל הביופסיכוסוציאלי.

Mattock J, Steelze J, Mickle K. Lower leg muscle and function are altered indial tibial stress syndrome: a case control study. Journal of Foot and Ankle Research. 2021; 14(1): 1-47.